A családra vonatkozó adatok:
Kikből áll a család?.......................................................................................................................
Apa neve:………………………………………………………………. kora:………… Foglalkozása:…………………………………
Iskolai végzettsége:…………………………..
Anya születési neve:……………………………………………...…….. kora:………… Foglalkozása:…………………………………..
Iskolai végzettsége:……………………………
Együtt élnek-e a szülők?................................................
Testvérek neve, kora, foglalkozása:
……………………………… ……………….. ……………………………
……………………………… ………………. ……………………………
……………………………… ……………..... ……………………………
Ha nem a szülőknél lakik, ki neveli a gyermeket?........................................................................
Mióta?............................................
Lakáskörülmények:……………………………………………………………………………...
Van-e a gyermeknek elkülönített helye (szobája, tanulósarok, asztal), ahol zavartalanul tevékenykedhet?............................................................................................................................
Kivel osztja meg a szobáját?.........................................................................................................
A gyermek fejlődésére vonatkozó adatok:
-
A terhességgel kapcsolatban:
Tervezték ezt a gyermeket?...........................................
Az anya egészségi állapota a terhessége alatt:…………………………..…………………..
Szedett-e gyógyszert?........................................................................................................
Mit?...................................................................................................................................
Sima, vagy veszélyeztetett terhesség:…………………………………….......................
Voltak-e rosszullétei?.......................................................................................................
Cigarettázott-e ez idő alatt?...............................................................................................
Szeszes italt fogyasztott-e?................................................................................................
-
A szülésről: hányadik gyermek?............................................................................................
Időre, vagy korábban született-e? ……………………………………………………….
A szülés lefolyása:
Sima-könnyű, nehéz, Azonnal felsírt-e?..................... Kellett-e éleszteni?.....................
Mennyi ideig volt sárga?...................................................................................................
Az újszülött súlya, hossza:………………………………………………………………
-
Csecsemőkorban (0-1 éves korig):
-
Szopott-e?............................. meddig?......................................................................
Jó evő volt?.................................................
Jó alvó volt?................................................
Sokat sírt, vagy keveset?.............................
-
Milyen betegségei voltak az első évben?....................................................................
Volt-e magas láza?......................................................................................................
Volt-e kórházban?.......................................................................................................
-
Ki gondozta?...............................................................................................................
-
Érte-e valamilyen baleset, sérülés?.............................................................................
Mikor? Milyen kezelést kapott?..................................................................................
.....................................................................................................................................
Mikor kezdett el önállóan járni?...................................................................................................
Mikor kezdett mondatokban beszélni?.........................................................................................
Volt-e beszédhibája?.....................................................................................................................
Milyen betegségei voltak és mikor?..............................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
Jobbkezes, vagy balkezes?............................................................................................................
Ha balkezes volt, történt-e kísérlet az átállításra?.........................................................................
Járt-e bölcsödébe? Mikortól?........................................................................................................
Könnyen megszokta-e?.................................................................................................................
Egészséges-e általában?................................................................................................................
Fáradékony-e általában?...............................................................................................................
Mennyit alszik naponta?...............................................................................................................
Alvása nyugodt, vagy nyugtalan?.................................................................................................
Véleménye szerint gyermeke: nyugodt vagy élénk, zárkózott vagy közlékeny
lassú vagy gyors, kiegyensúlyozott vagy kiegyensúlyozatlan, szófogadó vagy engedetlen kötelességtudó vagy felelőtlen, alapos vagy felületes, érzékeny a dorgálásra vagy nem
Egyéb észrevételek:……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Mikor és milyen módon szokták jutalmazni, dícsérni?.................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
Mikor és milyen módon szokták büntetni?...................................................................................
…………………………………………………………………………………...........................
Mivel lehet rá hatni leginkább?.....................................................................................................
…………………………………………………………………………………...........................
Van-e valamilyen nevelési problémájuk?.....................................................................................
…………………………………………………………………………………...........................
Van –e idejük beszélgetni a gyerekkel? igen – nem – ritkán
Mivel tölti a szabadidejét a család leggyakrabban?......................................................................
Hétköznap………………………………………………………………………………..
Munkaszüneti napokon………………………………………………………………….
Mit közölne még velünk a gyermekével kapcsolatban?...............................................................
………………………………………………….……………………………………………..……… |